| ข้อมูลเบื้องต้น | ||
| เลขที่สมาชิก | ||
| ชื่อ-ชื่อสกุล | ||
| อายุการเป็นสมาชิก | 0 | เดือน |
| อายุงาน | 0 | ปี |
| ทุนเรือนหุ้น | บาท | |
| เป็นผู้กู้รายเดิม (Y/N) | n | |
| ชำระมาแล้ว | งวด |
| เลขที่สัญญา | จำนวนเงินต้นคงค้าง | ชำระงวดละ |
| * = ต้องป้อนข้อมูลให้ครบ | ||
| 1. รายได้ต่อเดือน * | ||
| 1.1 เงินเดือนมาตรฐาน | บาท | |
| 1.2 เงินประจำคุณสมบัติ | บาท | |
| 1.3 รายได้อื่นๆ | บาท | |
| 2. รายจ่ายต่อเดือน * | ||
| 2.1 ภาษีหัก ณ ที่จ่าย | บาท | |
| 2.2 กองทุนสำรองเลี้ยงชีพ | บาท | |
| 2.3 เงินสมทบประกันสังคม | บาท | |
| 2.4 เงินกู้บริษัทฯ | บาท | |
| 2.5 เงินกู้ ธอส. | บาท | |
| 2.6 เงินกู้อื่นๆ | บาท | |
| 3. ค่าใช้จ่ายสหกรณ์ฯ * | ||
| 3.1 ทุนเรือนหุ้น | บาท | |
| 4. จำนวนเงินที่ต้องการกู้ | บาท | |
| 5. จำนวนงวดที่ต้องการชำระ * | งวด | |
| การประเมินเบื้องต้น (ตามสิทธิ) | ||
| 1. การกู้ไม่เกินหุ้น | บาท | |
| 2. การกู้แบบมีคนค้ำประกัน (ตามสิทธิ) | บาท | |
| 3. จำนวนเงินที่จะได้รับ (หักสัญญาปัจจุบัน) | 0 | บาท |
| 4. จำนวนผู้ค้ำประกัน กรณีกู้ (2.) | คน | |
| การประเมินเบื้องต้น (ตามความสามารถในการชำระ) | ||
| A. จำนวนเงินที่กู้ได้ | บาท | |
| B. จำนวนเงินที่จะได้รับ | บาท | |
| C. ผ่อนชำระงวดละ | บาท | |
| D. จำนวนผู้ค้ำประกัน | คน | |
| การประเมินเบื้องต้น (ตามยอดเงินที่ต้องการกู้) | ||
| I. จำนวนเงินที่กู้ได้ | บาท | |
| II. จำนวนเงินที่จะได้รับ | บาท | |
| III. ผ่อนชำระงวดละ | บาท | |
| IV. จำนวนผู้ค้ำประกัน | คน | |